การประกันสุขภาพกับบริษัทประกันและค่าบริการกายภาพบำบัด
ผศ.ดร.กานดา ชัยภิญโญ
อุปนายก สภากายภาพบำบัด
ระบบการรักษาพยาบาลในประเทศไทยแบ่งตามลักษณะของผู้ใช้สิทธิเป็น
3
กลุ่ม ประกอบด้วยกลุ่มผู้ใช้สิทธิสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
คือ ข้าราชการและลูกจ้างประจำที่จ้างด้วยงบประมาณแผ่นดินตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
พ.ศ. 2553 กลุ่มผู้ประกันตนตามพระราชบัญญัติประกันสังคม
พ.ศ.2533 และกลุ่มผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ.2545 โดยการใช้สิทธิของแต่ละกลุ่มมีหลักเกณฑ์และข้อจำกัดในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลแตกต่างกัน
ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ประชาชนเลือกที่จะทำประกันสุขภาพเพิ่มเติมกับบริษัทเอกชนเพื่อให้สามารถเบิกค่าใช้จ่ายในการรับบริการด้านการรักษาพยาบาลที่นอกเหนือจากสิทธิตามที่กฎหมายทั้ง
3 ฉบับข้างต้นได้กำหนดไว้ และเมื่อเข้ารับบริการด้านกายภาพบำบัดซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการบำบัดรักษาโรคที่จำเป็นในหลายๆกรณี
มักมีข้อสงสัย หรือมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน ดังนั้นบทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อให้เกิดความเข้าใจในระบบการเบิกจ่ายค่าบริการกายภาพบำบัดในระบบของการประกันสุขภาพกับบริษัทประกันในแง่ของกฎหมายและข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
โดยในแง่มุมด้านกฎหมายนั้นพันตรีประพล อยู่ปาน ที่ปรึกษาฝ่ายกฎหมาย สภากายภาพบำบัดได้อธิบายไว้ในเอกสารชี้แจงถึงกรมบัญชีกลางในกรณีเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลดังนี้
“สำหรับหลักเกณฑ์การปฏิบัติของสถานพยาบาลของทางราชการหรือเอกชน
กรณีมีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาทางกายภาพบำบัดนั้นแบ่งออกได้เป็นสองกรณีคือ กรณีที่หนึ่ง ผู้ป่วยสามารถขอรับบริการหรือการรักษาทางกายภาพบำบัดจากนักกายภาพบำบัด
ณ สถานพยาบาลของทางราชการหรือเอกชนนั้นได้โดยตรง และกรณีที่สอง ผู้ป่วยสามารถขอรับบริการหรือการรักษาทางกายภาพบำบัด
โดยมีแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางทุกสาขาของสถานพยาบาลเป็นผู้ตรวจวินิจฉัยโรค จากนั้นแพทย์จะส่งตัวผู้ป่วยพร้อมผลตรวจวินิจฉัยโรคเพื่อปรึกษานักกายภาพบำบัดดำเนินการรักษาทางกายภาพบำบัดต่อไป แต่อย่างไรก็ตาม
เมื่อพิจารณาจากบทบัญญัติของกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดของนักกายภาพบำบัด
ซึ่งได้แก่ พระราชบัญญัติวิชาชีพกายภาพบำบัด พ.ศ. 2547 พระราชบัญญัติสถานพยาบาล พ.ศ.2541
และข้อบังคับสภากายภาพบำบัดว่าด้วยข้อจำกัดและเงื่อนไขในการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัด
พ.ศ.2549
จะเห็นได้ว่า
กฎหมายทั้งสามฉบับข้างต้นไม่มีบทบัญญัติใดที่กำหนดว่าการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดต่อผู้ป่วยของนักกายภาพบำบัดจะต้องผ่านการตรวจวินิจฉัยโรคจากแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางทุกสาขาเสียก่อน
หรือการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดจะต้องมีแพทย์หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นผู้ควบคุมอยู่ด้วย
หรือบัญญัติห้ามมิให้นักกายภาพบำบัดออกหนังสือรับรองการรักษาทางกายภาพบำบัด
ดังนั้น การประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดต่อผู้ป่วยของนักกายภาพบำบัดจะกระทำได้เพียงใดนั้น
คงมีกำหนดไว้แต่ในข้อบังคับสภากายภาพบำบัดว่าด้วยข้อจำกัดและเงื่อนไขในการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัด
พ.ศ.2549 เท่านั้น
ซึ่งจากบทบัญญัติของกฎหมายดังกล่าวส่งผลให้ปัจจุบันสถานพยาบาลของทางราชการหรือเอกชนมากมายหลายแห่งที่มีนักกายภาพบำบัดเป็นผู้ให้บริการสามารถทำการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดต่อผู้ป่วยได้
โดยไม่จำเป็นต้องมีแพทย์หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นผู้ตรวจประเมินหรือควบคุมอยู่ด้วย
ทั้งในภาครัฐและเอกชนเช่น คลินิกกายภาพบำบัด
คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยมหิดล คลินิกกายภาพบำบัด
หน่วยบริการวิทยาศาสตร์สุขภาพ คณะสหเวชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คลินิกกายภาพบำบัด
ศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คลินิกกายภาพบำบัด
มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ และคลินิกกายภาพบำบัดของเอกชนโดยทั่วไปจำนวนกว่า 500 แห่ง เป็นต้น
เหตุที่กฎหมายซึ่งเกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัด
มิได้บัญญัติให้การประกอบวิชาชีพกายภาพบำบัดต่อผู้ป่วยของนักกายภาพบำบัด
จำเป็นจะต้องผ่านการตรวจวินิจฉัยโรคจากแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางทุกสาขาเสียก่อน
หรือจะต้องมีแพทย์หรือผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นผู้ควบคุมอยู่ด้วยนั้น เนื่องจาก
พระราชบัญญัติวิชาชีพกายภาพบำบัด พ.ศ. 2547 มาตรา 3 ได้บัญญัตินิยามความหมายของคำว่า “วิชาชีพกายภาพบำบัด
หมายความว่า วิชาชีพที่กระทำต่อมนุษย์เกี่ยวกับการตรวจประเมิน วินิจฉัย
บำบัดความบกพร่องของร่างกายซึ่งเกิดเนื่องภาวะของโรคหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ........
” จะเห็นได้ว่านักกายภาพบำบัดสามารถตรวจประเมินวินิจฉัย
บำบัดความบกพร่องของร่างกายซึ่งเกิดเนื่องภาวะของโรคหรือการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติด้วยวิธีการทางกายภาพบำบัด
หรือการใช้อุปกรณ์หรือเครื่องมือกายภาพบำบัดได้อยู่แล้ว ประกอบกับสภากายภาพบำบัดได้กำหนดแนวทางปฏิบัติอันเป็นมาตรฐานกลางของนักกายภาพบำบัดในการให้บริการทางกายภาพบำบัดที่ถูกต้องเหมาะสม ตลอดจนกำหนดมาตรการในการคุ้มครองดูแลประชาชนซึ่งเป็นผู้รับบริการด้านกายภาพบำบัด
เพื่อให้เกิดความปลอดภัยจากการรับบริการทางกายภาพบัด โดยออกประกาศสภากายภาพบำบัด
เรื่อง มาตรฐานบริการกายภาพบำบัด พ.ศ. 2553
ซึ่งกำหนดหลักเกณฑ์การปฏิบัติให้นักกายภาพบำบัดจะต้องทำการตรวจประเมินและวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยทุกราย
เพื่อระบุปัญหาและความต้องการ รวมทั้งให้ข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับผลการตรวจประเมินและการให้บริการแก่ผู้รับบริการหรือครอบครัว
วางแผนการดูแลและกำหนดเป้าหมายที่ชัดเจนสอดคล้องกับปัญหา
หรือความต้องการด้านสุขภาพร่วมกันกับผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ ดูแลรักษา ส่งเสริม ป้องกัน
และฟื้นฟูสมรรถภาพให้เป็นไปตามมาตรฐานของวิชาชีพ
ซึ่งเป็นที่ยอมรับว่าดีที่สุดภายใต้สถานการณ์ของหน่วยงาน โดยบุคคลที่เหมาะสม
ตลอดจนมีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย เพื่อที่จะช่วยให้ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตตามปกติได้โดยเร็ว
นักกายภาพบำบัดจะต้องตรวจประเมินผู้ป่วยก่อนและหลังการรักษา ทบทวนการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดและวางแผนการดูแลรักษาเป็นระยะ
หรือตัดสินใจหยุดการรักษา
หรือส่งปรึกษาไปยังแพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เฉพาะทางในรายที่ไม่เหมาะสมที่จะรักษาด้วยวิธีการทางกายภาพบำบัด
หรือมีภาวะที่ต้องการการรักษาด้านการแพทย์อื่นๆ
ซึ่งสภากายภาพบำบัดได้ดำเนินการแต่งตั้งให้คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพทำหน้าที่กำกับดูแล
ตลอดจนถึงการตรวจเยี่ยมและให้คำแนะนำแก่สถานพยาบาลต่างๆ
เพื่อให้ปฏิบัติตามกฎหมายวิชาชีพกายภาพบำบัดและประกาศสภากายภาพบำบัดดังกล่าวโดยเคร่งครัดแล้ว”
ดังนั้นการให้การรักษาโดยนักกายภาพบำบัดที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพจึงสามารถกระทำได้ตามกฏหมายโดยไม่จำเป็นต้องมีคำสั่งจากแพทย์
และผู้เอาประกันจะได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดที่ถูกต้องจากนักกายภาพบำบัดที่มีใบประกอบวิชาชีพตามกฎหมายเท่านั้น
ในขณะที่การดูแลจากแพทย์ซึ่งเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมเป็นการดูแลตามหน้าที่ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามมาตรา
4
ของ พรบ. วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2525 ซึ่งไม่รวมถึงการดูแลวิชาชีพกายภาพบำบัดซึ่งมีกฎหมายอื่นควบคุมอยู่แล้ว
อย่างไรก็ตามผู้เอาประกันจำเป็นต้องตรวจสอบสัญญาประกันที่จะทำกับบริษัทประกันว่าค่ารักษาพยาบาลที่เป็นค่ากายภาพบำบัดนั้นครอบคลุมอยู่ในเงื่อนไขการประกันในส่วนของการรับบริการผู้ป่วยนอก
หรือผู้ป่วยในหรือไม่ โดยสามารถตรวจสอบจากบันทึกสลักหลังแนบท้ายสัญญาคุ้มครองสุขภาพ
โดยเฉพาะในส่วนของผลประโยชน์ เช่นค่าห้อง ค่าแพทย์
และส่วนใหญ่จะกำหนดให้ค่ากายภาพบำบัดอยู่ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ (ค่ายา
และเวชภัณฑ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา การให้โลหิต
และพลาสม่า กายภาพบำบัด ค่ารถพยาบาล ฯลฯ) และควรตรวจสอบข้อยกเว้นสำหรับสิทธิประโยชน์การประกันสุขภาพ
ซึ่งจะระบุรายการที่ทางบริษัทประกันจะไม่จ่ายไว้ด้วยเพื่อผลประโยชน์ของผู้เอาประกันเอง
ดังนั้นเงื่อนไขการเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีของค่าบริการ
จึงขึ้นอยู่กับเงื่อนไขสัญญาการประกัน
แต่มิได้ขึ้นอยู่กับการที่ต้องมีแพทย์เป็นผู้สั่งการรักษาแต่อย่างใด โดยมีข้อเท็จจริงว่าหน่วยงานเอกชนต่างๆหลายแห่งซึ่งรับประกันภัยเกี่ยวกับสุขภาพสามารถให้ผู้ที่ทำสัญญาประกันสุขภาพกับหน่วยงานเอกชนนั้นสามารถนำหนังสือรับรองการรักษาทางกายภาพบำบัดที่ออกโดยนักกายภาพบำบัดที่มีเลขทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพไปใช้เป็นหลักฐานในการเบิกจ่ายค่ารักษาได้อย่างถูกต้องตามกฎหมาย
ความเข้าใจในสิทธิการรับการรักษาด้านกายภาพบำบัดโดยตรงของผู้ป่วย (direct access หรือ self-referral
system) นี้
ในระยะยาวจะเป็นผลดีต่อทั้งผู้เอาประกันและบริษัทประกันในการลดค่าใช้จ่ายและระยะเวลาที่ต้องใช้ในระบบการส่งต่อผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นได้
